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危重症患者体液代谢的平衡与紊乱~

临床实践中，危重症患者代碱远远比代酸多，而且纠正困难，此外容易出现顽固性高钠血症、低钾血症，实际应对起来，临床医生感到十分棘手！ 对此，小界特意邀请了来自 复旦大学附属华东医院主任医师朱蕾教授 制作了本期视频课程 《危重症患者体液代谢的平衡与紊乱》 ，我们一起来看看吧！

一、 一个高血糖引发的死亡

病例

(资料图片)

男性，48 岁，肺栓塞，严重低氧血症和休克。既往无糖尿病史。 行抗凝、溶栓治疗及气管插管机械通气治疗后，低氧血症和休克皆改善。 但出现高血糖，给予“正规”胰岛素治疗后昏迷，最终死亡。 该患者的化验结果显示：血糖高；血钠、血氯略高；血钾略低；代谢性碱中毒。

图：该患者化验检查结果

患者的治疗过程如下，我们一起来探讨一下这样的治疗选择是否合理？

图：该患者的治疗过程

如果你心中已经有了答案，不妨和朱蕾教授的看法相较一二。 朱蕾教授针对该病例的处理，提出了以下疑问：

该患者出现反应性高血糖和胰岛素抵抗，为什么不增加胰岛素剂量？

该患者血钠、血氯浓度已升高，为什么不用 5% 葡萄糖溶液，而用生理盐水？

朱蕾教授强调，只要增加胰岛素适量，一定会较快降低血糖浓度，而血糖浓度不降低或升高一定是胰岛素不足的结果。因此，治疗关键是规范胰岛素的应用，使血糖浓度平稳下降。 此外，我们应该认识到，正确应用胰岛素，血糖升高或降低很容易快速解决。但是高血钠、高血氯也不会在短时间内明显改善。 所以，为什么要在血钠、血氯浓度已升高的情况下，用这么多钠盐呢？这必然导致血钠浓度进一步升高。

二、 为什么会突然出现高血糖

处理完这个病例，回过头来究其病因，各位是不是也有些糊涂。明明没有糖尿病史，怎么会突然高血糖，甚至高到血糖仪上限（40mmol/L）？

朱蕾教授指出， 应激反应是高血糖的主要因素。

应激状态下，下丘脑-垂体-皮质轴兴奋，交感神经-儿茶酚胺系统兴奋，生长激素和胰高血糖素分泌增多，导致糖原、脂肪和蛋白质分解转化为葡萄糖，而组织利用葡萄糖的能力下降，最终引起反应性血糖升高。

此外，肠内外能量的补充过多，腹膜透析液的弥散以及药物产生的葡萄糖也是反应性高血糖发生的因素。

而反应性高血糖又会对机体产生一系列的影响，包括：

内环境紊乱。 代谢变化——机体合成功能下降，代谢性酸中毒。 多脏器功能障碍。 免疫功能障碍。 促进炎症反应。 影响补体活性。 其中，内环境紊乱的基本类型有：高渗性脱水、高渗血症、高钠血症（浓缩性或高容量性）、失钾性低钾血症或高钾血症、低磷血症、低镁血症或高镁血症、代谢性碱中毒或酸中毒。 朱蕾教授强调， 在诊断内环境紊乱时一定要正确分类，明确有几种并存。 遇到反应性高血糖，怎么正确处理 ？想要知道正确答案吗？扫描下方海报二维码 或 ， 下载医生站APP ，搜索 《 危重症患者体液代谢的平衡与紊乱 》 观看课程~